最悪の場合は「保険医」取り消し「指導・監査」に至る理由とは？（2022.10.21）

保険診療を行う上で、切っても切れないのが行政の指導・監査です。各地域の厚生局が担当していますが、そのキッカケとなるのは診療報酬請求に絡んだものが多いようです。

一般的に、開業時には医療法、健康保険法、労働法、不動産関連法、税法――と多方面で行政的手続きが必要になりますが、その後は必要になる場面は多くありません。承継時、あるいは分院展開する際は法人化しなければなりませんので、そのための手続きが発生しますが、目立ったものと言えばそのくらいのようです。

ただ、例外的に行政と深くかかわる機会として「指導・監査」があります。順序としては①集団指導、②集団的個別指導、③個別指導、④監査――が設けられており、指導で改善が見られない場合、監査に至るというケースで進みます。最悪の場合、保険医療機関の指定や保険医登録の取り消しも起こりえるだけに、注意が必要です。

個別指導・監査では、医院を訪問した指導医療官から多岐にわたって質問を受けます。診療の基本的な流れや患者の診療内容などについて、患者の診療内容明細書に基づいて確認することが一般的です。指導はおおむね2時間、監査は丸一日かけて行われ、通常は複数回に及ぶことになります。

取り消し処分にまで至ったケースを見ると、その理由として多いのは、
▽架空請求（実際には行っていない保険診療を行ったとして請求）
▽水増請求（実施した保険診療に未実施の保険診療を水増しして請求）
▽振替請求（実施した保険診療を点数の高い別の診療に振り替えて請求）
▽保険適用外診療の保険請求（実施した保険適用外診療〈自由診療〉について、保険適用の診療として請求）――などです。

個別指導・監査に至るタイミングとしては、各地域の厚生局の担当官が「診療内容や診療報酬請求に不正または著しい不当があったことを疑うに足りる理由があると判断する場合」というのが一般的な解釈です。

しかし、実際のお話をうかがうと、医院とトラブルを起こした従業員が厚生局に駆け込むケースもあるそうです。
労務問題についても同様ですが、やはり退職する従業員は、気持ちよく、温かく送り出すことが求められると言えますが、不正請求は現に戒めなければならないことは、論を待ちません。

＜著者＞株式会社日本医療企画　情報企画開発グループ
制作年月：2022年4月

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